Artikel 61.10 stelt:

Onverminderd lid 4 wordt, indien het niet passend wordt geacht de conformiteit met de algemene veiligheids- en prestatie-eisen op basis van klinische gegevens aan te tonen, een adequate rechtvaardiging voor zo'n uitzondering gegeven op basis van de resultaten van het risicomanagement van de fabrikant en rekening houdend met de specifieke aspecten van de wisselwerking tussen het hulpmiddel en het menselijk lichaam, de beoogde klinische prestaties en de claims van de fabrikant. In dat geval motiveert de fabrikant in de technische documentatie als bedoeld in bijlage II naar behoren waarom hij het passend acht de conformiteit met de algemene veiligheids- en prestatie-eisen alleen op grond van de resultaten van niet-klinische testmethoden, waaronder prestatie-evaluatie, bench-testen en preklinische evaluatie, aan te tonen.

De gemarkeerde onderdelen zijn belangrijk om te overwegen en zullen hieronder verder worden besproken.

Wanneer moet artikel 61.10 worden toegepast?

Wat is de betekenis van “niet passend”? Het feit dat "adequate rechtvaardiging" wordt genoemd, waarin risicomanagement, wisselwerking tussen het menselijk lichaam en het hulpmiddel en beoogde klinische prestaties en de claims specifiek moeten worden onderzocht, geeft aan dat deze geschiktheid hierop moet worden gebaseerd. Met andere woorden, wanneer alle klinische prestatie- en veiligheidsvragen kunnen worden beantwoord met testgegevens voor ontwerpverificatie en validatie én er geen geschikte of zinvolle klinische eindpunten zijn om bij patiënten te meten. De beoogde klinische prestaties en claims worden vermeld, hetgeen aangeeft dat als het hulpmiddel een klinische claim heeft, het moeilijk te rechtvaardigen is artikel 61.10 toe te passen. Artikel 61.10 is in principe alleen passend als het hulpmiddel een indirect klinisch voordeel heeft. In dit verband is het nuttig om naar MDCG 2020-6 te kijken voor voldoende klinisch bewijs voor apparaten die al geruime tijd op de markt zijn. Hoewel deze MDCG verwijst naar dergelijke apparaten, biedt het waardevol inzicht in het concept van "indirect klinisch voordeel".

De rechtvaardiging dat deze route geschikt is en dat de verzamelde niet-klinische gegevens voldoende zijn om de veiligheid en prestaties te dekken, moet aanwezig zijn in het klinische evaluatierapport, dat daarom altijd opgesteld moet worden.

Dus wanneer wordt overwogen dit artikel toe te passen, moet worden vastgesteld of het verzamelen van klinische gegevens al dan niet mogelijk is en zinvolle resultaten zal opleveren. Alleen als het helemaal niet mogelijk is om klinische resultaten te verzamelen omdat het apparaat daar geen invloed op heeft, of als de uitkomsten niet zinvol zijn om GSPR-conformiteit aan te tonen, kan deze benadering, waarbij alleen niet-klinische gegevens worden gebruikt, worden toegepast.

Een voorbeeld waarbij de resultaten geen zinvolle resultaten zullen opleveren, is het steriliseren van apparatuur. Het is natuurlijk mogelijk om een klinische proef met sterilisatoren uit te voeren. Instrumenten die in de sterilisator zijn gesteriliseerd worden dan gebruikt bij een operatie op een patiënt. Hierna zouden de resultaten dan kunnen worden geëvalueerd. Het zal echter erg moeilijk zijn om hieruit conclusies te trekken; zelfs als patiënten een infectie krijgen, is het niet zeker of de sterilisator hier dan de oorzaak van is. In dit specifieke geval is sterilisatievalidatie dus een veel betere methode om de prestaties aan te tonen.

Een ander voorbeeld zijn accessoires, waarbij het accessoire bedoeld is om een bepaalde output of prestatie te leveren voor een tweede medisch apparaat, maar zelf geen klinische claim heeft, noch dat het klinische resultaat van de patiënt beïnvloedt, uitgaande dat de juiste prestatie geleverd wordt (dit kan worden gevalideerd door technische tests). Bijvoorbeeld apparaten voor gegevensoverdracht, beeldverwerkingsapparaten of apparaten die een bepaalde output moeten leveren, bijvoorbeeld een bepaalde luchtdruk of temperatuur van water om een ander medisch apparaat zoals bedoeld te laten functioneren. Aangezien er in dit geval een duidelijk technisch resultaat is, zou het zinvoller zijn, en is het soms de enige mogelijkheid, om deze output te meten met behulp van een technische validatie.

Een derde voorbeeld zijn diagnostische apparaten, waarin een parameter van een patiënt wordt gemeten, die ook kan worden gesimuleerd. Het is namelijk vaak niet mogelijk om precies te zeggen welke "output" de patiënt levert, en hierbij zullen meestal ook niet de extremen worden bereikt, hetgeen het gebruik van echte patiënten mogelijk minder geschikt maakt. Een voorbeeld zijn ECG-apparaten: de elektrofysiologische parameter is eenvoudig te simuleren en bij een simulatie is precies bekend wat de invoergegevens zijn en hoe het apparaat hierop zou moeten reageren, zelfs bij extreme waarden. Dit is echter niet van toepassing als het apparaat ook een directe diagnose geeft. In dat geval is het gebruik van patiëntgegevens gepast, aangezien er een duidelijke klinische claim is. De parameter moet ook te simuleren zijn en het moet bekend zijn dat deze betrouwbaar is. Dus bij een nieuwe methode om een bepaalde parameter te meten, zal dit niet van toepassing zijn.

Mogelijke misverstanden en gevallen waarin artikel 61.10 niet toegepast kan worden

Zoals Sectie 61.10 stelt: "Onverminderd paragraaf 4 wordt, ...", kan dit artikel niet worden toegepast voor Klasse III-hulpmiddelen en implanteerbare hulpmiddelen. Voor het laatste is dit een duidelijk geval. Bij elke implanteerbare hulpmiddel, ongeacht de beoogde klinische prestatie, is er altijd een zeer nauwe interactie met het menselijk lichaam, dus feitelijke klinische gegevens zijn dan zeker vereist. Voor sommige andere klasse III-apparaten kan dit lastigzijn, bijvoorbeeld in het geval van een software-accessoire dat wordt gebruikt om een klasse III-apparaat te beïnvloeden en daardoor zelf klasse III is. Ook al heeft het accessoire op zich geen klinische claim of een zinvol klinisch doel. In deze gevallen is de beste optie om een klinische studie uit te voeren voor de combinatie van het accessoire en het apparaat waarvoor het accessoire is bedoeld.

Artikel 61.10 over niet-klinische gegevens mag niet worden verward met de mogelijkheid om geen feitelijk klinisch onderzoek uit te voeren omdat er voldoende klinische gegevens van gelijkwaardige hulpmiddelen beschikbaar zijn. Deze optie wordt behandeld in artikel 61.3, waarin staat dat de klinische evaluatie altijd moet beginnen met een beoordeling van klinische gegevens van gelijkwaardige hulpmiddelen, indien deze beschikbaar zijn. Als er voldoende bewijs uit deze gegevens wordt verzameld om naleving van de GSPR aan te tonen, is geen aanvullend klinisch onderzoek vereist (tenzij het implanteerbaar is of klasse III, waarvoor artikel 4 over klinisch onderzoek geldt). Dit is een ander geval dan artikel 61.10, die handelt over een situatie waarin het verzamelen van klinische gegevens überhaupt (eigen of uit equivalenten) niet passend wordt geacht.

Artikel 61.10 mag ook niet worden gezien als een maas in de wet om het gebrek aan klinische gegevens te verhullen. Als er geschikte klinische eindpunten zijn die bij patiënten kunnen worden gemeten en er niet voldoende klinische gegevens van gelijkwaardige apparaten beschikbaar zijn, is klinisch onderzoek noodzakelijk. Dit betekent ook dat als er vergelijkbare (niet noodzakelijk gelijkwaardige) hulpmiddelen zijn waarvoor klinische gegevens beschikbaar zijn, het moeilijk zal zijn om artikel 61.10 te gebruiken. Dit aangezien de vergelijkbare hulpmiddelen al hebben aangetoond dat het mogelijk is om zinvolle klinische eindpunten te verzamelen.

Een ander punt van verwarring zou kunnen zijn dat tests worden uitgevoerd om gelijkwaardigheid te bevestigen. Als er bijvoorbeeld een ontwerpverificatie wordt uitgevoerd om de gelijkwaardigheid van het huidige apparaat met zijn voorgangers te bewijzen (bijv. equivalente output), valt dit binnen het normale klinische evaluatieregime (artikel 61.3) en niet een artikel 61.10-situatie zoals de klinische gegevens van de gelijkwaardige apparaten worden gebruikt om GSPR te bevestigen.

“Last but not least”, wordt in sommige gevallen, met name bij software, een klinisch onderzoek’ uitgevoerd met behulp van vooraf verzamelde (retrospectieve)datasets van patiënten, zoals datasets met medische beelden en bijbehorende patiëntuitkomsten. Deze datasets worden dan ingevoerd in de software om vast te stellen of de software de beoogde output levert, welke wordt vergeleken met de daadwerkelijke uitkomsten (vastgesteld door een gouden standaard). Dit is volgens de letterlijke definitie van de MDR geen klinisch onderzoek.  Het is echter ook ongepast om in dit geval artikel 61.10 te toe te passen, omdat deze hulpmiddelen vaak een directe klinische claim hebben en, zoals boven omschreven, daadwerkelijke klinische gegevens zijn gebruikt. De regelgeving is in dit geval niet helemaal duidelijk, maar meer inzicht kan worden verkregen uit MDCG 2020-1 over klinische evaluatie voor software.

Klinisch evaluatierapport voor artikel 61.10

Zoals hierboven vermeld, moet er voor hulpmiddelen waar artikel 61.10 is gebruikt, nog steeds een klinisch evaluatierapport opgesteld worden. Bijlage XIV, deel A van de MDR stelt eisen aan de inhoud van een klinisch evaluatierapport. Daarmee geldt dit ook grotendeels voor hulpmiddelen waarvan de klinische evaluatie is gebaseerd op artikel 61.10. Dit omvat de aanwezigheid van een plan voor klinische evaluatie. Het plan moet de rechtvaardiging bevatten om de aanpak om artikel 61.10 toe te passen, gebaseerd op de prestatieclaims van het hulpmiddel, het beoogde doel, de interactie tussen hulpmiddel en lichaam en de resultaten van het risicobeheer.

Er moet een literatuuronderzoek worden uitgevoerd, niet om klinische gegevens over het hulpmiddel of equivalent te verzamelen (omdat, zoals hierboven vermeld, dan artikel 61.10 niet mag worden gebruikt), maar om de stand van de techniek, alternatieve behandelingsopties, vergelijkbare instrumenten, bepaling van aanvaardbare limieten en output en om klinische gevaren, bijwerkingen en contra-indicaties te beoordelen.

Vervolgens moet een samenvatting van de technische validatiegegevens (prestatie-evaluatie, bench-testen, bruikbaarheidsgegevens en andere preklinische informatie) worden verstrekt met verwijzing naar de testrapporten. Waar van toepassing dienen, daar waar mogelijk, (geharmoniseerde) normen te worden gebruikt. Gegevens in de database met ongewenste voorvallen met betrekking tot eerdere versies van het apparaat en soortgelijke apparaten moeten worden opgenomen, evenals een beschrijving van de zoekstrategie en gebruikte databases.
Ten slotte moet er een beoordeling zijn van de verzamelde gegevens, met een duidelijke indicatie van hoe elke prestatieclaim wordt onderbouwd door de technische gegevens en hoe de veiligheid van het medische hulpmiddel wordt gegarandeerd. De geschiktheid van de gegevens om aan te tonen dat aan alle relevante algemene veiligheids- en prestatie-eisen wordt voldaan, moet worden gerechtvaardigd. Een eindconclusie met een baten-risicobeoordeling moet aanwezig zijn.

Post-market clinical follow-up

Zoals hierboven besproken, werd het verzamelen van klinische eindpunten niet geschikt geacht voor deze specifieke hulpmiddelen, anders had artikel 61.10 niet mogen worden toegepast. Dit roept meteen de vraag op hoe verder te gaan met de post-market clinical follow-up (PMCF). Het is hierbij van belang om te beseffen dat de MDR verschilt van de MDD in wat PMCF precies inhoudt. In de MDD werd dit aangegeven als een feitelijk klinisch onderzoek. Zoals te zien is in bijlage XIV, deel B van de MDR, wordt dit echter uitgebreid tot zogenaamde "algemene methoden van PMCF". Algemene methoden van PMCF omvatten het verzamelen van klinische ervaringsgegevens, gebruikersfeedback over het daadwerkelijke gebruik van het apparaat, literatuuronderzoek en andere bronnen van klinische gegevens. Wanneer de artikel 61.10-route werd toegepast voor een medisch hulpmiddel, is het natuurlijk niet mogelijk om een PMCF-onderzoek te doen (anders zou het ook mogelijk en noodzakelijk zijn geweest om dit onderzoek pre-market te doen), maar de algemene methoden voor PMCF kunnen en moeten worden toegepast. Literatuuronderzoek in de post-market fase kan bijvoorbeeld inzicht geven of het hulpmiddel state-of-the-art blijft, gebruikersfeedback over gebruik in de klinische praktijk geeft inzicht in bepaalde bijkomende risico's die kunnen optreden, of de frequentie van bepaalde risico's hoger (of lager) is dan geschat. Daarom moet een PMCF-plan worden opgesteld waarin de algemene PMCF-methoden worden beschreven die gepland zijn om te worden geïmplementeerd naast (of als een afzonderlijk plan dat is opgenomen in) post-market surveillance plan.

Terug naar overzicht