Vierde revisie Meddev

Sinds juni 2016 is een vierde revisie uitgekomen van de Meddev 2.7/1 Clinical Evaluation. Het is belangrijk dat het gestelde in deze Meddev meegenomen wordt bij het opstellen van de klinische evaluatie. Deze Meddev is nuttig omdat het veel informatie geeft over het opbouwen van een gedegen klinische evaluatie.

Valkuilen

Er zijn enkele valkuilen die vermeden moeten worden bij het opstellen van een klinische evaluatie. Men moet zich realiseren dat een klinische evaluatie meer is dan een stapeltje publicaties. Een klinische evaluatie dient een methodologisch proces te zijn. Allereerst moet er een protocol zijn met een of meerdere duidelijke doelstellingen. Het hoofddoel van de klinische evaluatie is het onderbouwen van de medische claims die men over het hulpmiddel maakt. Er zijn echter ook andere doelvragen mogelijk. Zo kan een klinische evaluatie nodig zijn om eventuele klinische risico’s vast te stellen of om van bepaalde risico’s een goede inschatting te kunnen maken. Ook kan een klinische evaluatie als aanvullend doel hebben om usability aspecten te onderbouwen. Tenslotte zal een klinische evaluatie inzicht moeten geven in het optreden van mogelijke bijwerkingen.
Bij het vaststellen van het protocol is het ook belangrijk om de intended use, zoals aangegeven in de handleiding, goed in het oog te houden. De klinische evaluatie moet de volledige intended use omvatten, inclusief alle doelgroepen. Denk daarbij ook aan bijvoorbeeld mannen, vrouwen, volwassenen, kinderen, ouderen en/of zwangeren.

Protocol

Het protocol moet ook aangeven op welke manier data verzameld wordt. Bij het verzamelen van data uit de literatuur moet worden aangegeven welke databases en zoektermen zijn gebruikt. Ook vigilantie databases zoals MAUDE kunnen hierin van belang zijn. Vooraf vaststellen hoe er precies gezocht wordt, vergroot de herhaalbaarheid en voorkomt dat er belangrijke informatie over het hoofd gezien wordt. Een eerste zoekslag levert vaak een onhandelbare hoeveelheid data op, zeker bij een type hulpmiddel dat al langer bekend is. Het is dan mogelijk om in eerste instantie artikelen uit te sluiten puur op basis van de titels, maar dan moet wel duidelijk aangegeven zijn welke criteria gebruikt zijn. Bijvoorbeeld taal, of afwezigheid van bepaalde woorden in de titel. Een volgende screening vindt over het algemeen plaats op niveau van de samenvattingen, waarbij meer inhoudelijk gescreend wordt. Ook hierbij moeten opnieuw de criteria vermeld worden, zoals type onderzoek of gebruikte hulpmiddel. Tenslotte wordt er op het niveau van de volledige artikelen gekeken. Bij elke stap moet goed gedocumenteerd worden welke criteria zijn gebruikt om artikelen mee te nemen, en welke artikelen er uiteindelijk afgevallen zijn (bijvoorbeeld in een tabel). Voor verschillende doelen kan dezelfde verzameling artikelen op een andere manier gescreend en later geanalyseerd worden. Voor het onderbouwen van claims bijvoorbeeld, is andere informatie nodig dan voor het vaststellen van bijwerkingen.

Analyse

Bij de analyse is het van belang dat aangegeven wordt hoe de artikelen gewogen en geanalyseerd worden. Dit kan zowel kwantitatief als kwalitatief, afhankelijk van het soort en de hoeveelheid data. Het is belangrijk dat de kwaliteit van de bron wordt meegenomen; zo heeft een peer-reviewed klinische trial uit een hoogstaand wetenschappelijk tijdschrift meer waarde dan een case report. Die laatste is feitelijk onbruikbaar om een medische claim te onderbouwen, maar kan wel weer waarde hebben om bijvoorbeeld een bepaalde bijwerking op het spoor te komen. Verder zijn zaken als gekozen klinische eindpunten, uitgevoerde analyse, type gebruiker enzovoorts van belang.
Als de klinische data gebaseerd is op een gelijkwaardig medisch hulpmiddel, moet goed onderbouwd worden dat dit hulpmiddel technisch, biologisch en medisch vergelijkbaar is met het gegeven hulpmiddel. In principe mag maar een type medisch hulpmiddel als gelijkwaardig gebruikt worden en deze moet op alle drie genoemde vlakken (medisch, biologisch en technisch) vergelijkbaar zijn.

Conclusie en opvolging

Tenslotte wordt met de analyse een conclusie opgesteld, waarbij het belangrijk is, na te gaan of alle doelvragen afdoende beantwoord zijn. Ook moet gekeken worden in hoeverre de verschillende data met elkaar in lijn is en moeten eventuele verschillen verklaard worden. Eventuele negatieve resultaten mogen zeker niet vergeten worden! Het geheel wordt afgesloten met een klinische risico / voordeel afweging. Belangrijk is dat de resultaten uit de klinische evaluatie waar relevant ook weer traceerbaar terugkomen in de risico management file en de usability file. De klinische evaluatie dient verder ook als input om vast te stellen wat er eventueel aan post market clinical follow up (PMCF) nodig is. Als de klinische evaluatie volledig op een gelijkwaardig hulpmiddel gebaseerd is, zal een PMCF vrijwel zeker nodig zijn. Bij afwezigheid van een PMCF dient de reden hiervan goed onderbouwd te worden.

Ontbreken klinische data

In een enkel geval kan er sprake zijn van een medisch hulpmiddel waar op geen enkele manier relevante klinische data van verzameld kan worden, bijvoorbeeld omdat er geen directe of indirecte invloed is op enig klinische eindpunt. In dat geval dient er nog steeds een klinische evaluatierapport worden opgesteld, echter mag men zich dan baseren op pre-klinische testen, zoals benchtesten, om de doelvragen te beantwoorden. De reden om hiervoor te kiezen, moet echter goed onderbouwd worden. Zo moet goed worden onderbouwd dat het verzamelen van klinische data op geen enkele manier mogelijk of zinnig is.

Administratieve vereisten

Tenslotte zijn er enkele administratieve aandachtspunten:
Klinisch onderzoek, uitgevoerd met een medisch hulpmiddel, dient altijd aangemeld te worden bij zowel de lokale METC van de locatie waar het onderzoek uitgevoerd gaat worden als bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Verder is in de nieuwe Meddev 2.7/1 de eis opgenomen dat van alle klinische beoordelaars een verklaring ten aanzien van belangenverstrengeling is opgenomen. Het is niet verplicht om geen belangenverstrengeling te hebben, maar eventuele belangenverstrengeling moet wel goed gedocumenteerd zijn. Daarnaast moet de klinische evaluatie regelmatig bijgewerkt worden; jaarlijks voor nieuwe en hoog-risico hulpmiddelen en zeker eens in de 2 – 5 jaar (met onderbouwing!) voor overige medische hulpmiddelen. Het is dus belangrijk dat dit middels een proces in het kwaliteitssysteem is vastgelegd.

MDR

Binnen afzienbare tijd zal de nieuwe Medical Devices Regulation in werking treden. In deze Regulation zijn de eisen ten aanzien van de klinische evaluatie  nog zwaarder aangezet. Wanneer men gebruik wil maken van klinische data van gelijkwaardig hulpmiddelen, is tot op zeer hoog niveau detailkennis van het technische dossier van het gelijkwaardig hulpmiddel nodig. In de meeste gevallen zal het zeer lastig, zo niet onmogelijk zijn, om aan deze informatie te komen (in geval van klasse III moet er zelfs sprake zijn van een contract tussen de huidige fabrikant en de fabrikant van het gelijkwaardig hulpmiddel, waarin de laatste toestemming aan de eerste verstrekt dat het technisch dossier altijd ingezien mag worden). Het gevolg hiervan zal zijn dat voor veel hulpmiddelen, die zich nu op literatuur baseren, het nodig zal zijn om de klinische data van het gebruik met het hulpmiddel, zelf te gaan verzamelen. Om die reden is het verstandig om daar nu al, nu het betreffende hulpmiddel nog CE-gemarkeerd op de markt is, mee te beginnen. Dit dan op basis van een goed doordacht en uitgebreid PMCF, zodat de data straks gebruikt kan worden voor de certificering onder de MDR.

Terug naar overzicht